§ 1. Postanowienia ogólne
- Regulamin określa zasady korzystania z serwisu internetowego Baza Malucha dostępnego pod adresem bazamalucha.pl, w tym zasady świadczenia usług drogą elektroniczną oraz zasady zawierania umów o dostarczanie treści cyfrowych w sklepie działającym w Serwisie. Regulamin jest regulaminem, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
- Serwis i sklep prowadzi Patrycja Sapun, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska Patrycja Sapun, ul. Boya-Żeleńskiego 6, 68-200 Żary, NIP 611-243-87-85, REGON 080201348 (dalej „Sprzedawca”).
- Ze Sprzedawcą można się kontaktować e-mailem na adres kontakt@bazamalucha.pl, telefonicznie pod numerem [numer telefonu, do uzupełnienia] lub pisemnie na adres podany w ust. 2.
- Regulamin jest udostępniany nieodpłatnie w Serwisie przed zawarciem umowy, w sposób umożliwiający jego pobranie, zapisanie i wydrukowanie.
- Akceptacja Regulaminu jest wymagana przy zakładaniu Konta, zapisie do Newslettera lub na Listę oczekujących, wysłaniu formularza kontaktowego oraz przy składaniu Zamówienia. Przeglądanie Treści nie wymaga akceptacji Regulaminu.
§ 2. Definicje
Pojęcia pisane w Regulaminie wielką literą mają znaczenie podane poniżej.
- Serwis - serwis internetowy Baza Malucha dostępny pod adresem bazamalucha.pl, wraz ze Sklepem.
- Sklep - część Serwisu, w której można kupić Produkty.
- Sprzedawca - podmiot wskazany w § 1 ust. 2, który jest także usługodawcą usług świadczonych w Serwisie drogą elektroniczną.
- Użytkownik - każda osoba korzystająca z Serwisu.
- Kupujący - pełnoletnia osoba fizyczna z pełną zdolnością do czynności prawnych, osoba prawna albo jednostka organizacyjna bez osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, która składa Zamówienie lub zawarła Umowę.
- Konsument - osoba fizyczna dokonująca ze Sprzedawcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.
- Przedsiębiorca na prawach konsumenta - osoba fizyczna zawierająca Umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści Umowy wynika, że nie ma ona dla niej charakteru zawodowego, wynikającego w szczególności z przedmiotu jej działalności udostępnionego w CEIDG.
- Konto - bezpłatne konto Użytkownika w Serwisie, dostępne po zalogowaniu adresem e-mail i hasłem.
- Moja Baza - część Konta, w której Kupujący ma dostęp do kupionych Produktów.
- Produkt - treść cyfrowa oferowana w Sklepie, w szczególności przewodnik dla rodziców, sprzedawana pojedynczo lub w pakiecie i udostępniana online na Koncie.
- Treści - bezpłatne materiały publikowane w Serwisie, w szczególności artykuły, wpisy bloga i materiały Bazy Wiedzy.
- Zamówienie - oświadczenie woli Kupującego składane w Sklepie, zmierzające bezpośrednio do zawarcia Umowy.
- Umowa - umowa o dostarczanie Produktu zawierana na odległość między Sprzedawcą a Kupującym za pośrednictwem Sklepu.
- Cena - kwota należna Sprzedawcy za Produkt, podana w opisie Produktu i w podsumowaniu Zamówienia.
- Newsletter - bezpłatna usługa wysyłania na adres e-mail Użytkownika informacji o nowych Treściach, Produktach i ofertach Serwisu.
- Lista oczekujących - bezpłatna usługa jednorazowego powiadomienia e-mailem o udostępnieniu przewodników w Sklepie. Zapis na Listę oczekujących nie oznacza zapisu do Newslettera.
- Kalkulator - bezpłatne narzędzie informacyjne dostępne w Serwisie.
- Dzień roboczy - dzień od poniedziałku do piątku z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy.
- Ustawa o prawach konsumenta - ustawa z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.
§ 3. Charakter Serwisu
- Serwis ma charakter informacyjno-edukacyjny i jest przeznaczony dla rodziców oraz opiekunów dzieci. Treści i Produkty przygotowuje lekarz na podstawie aktualnej wiedzy medycznej.
- Treści i Produkty nie stanowią porady lekarskiej, diagnozy ani świadczenia zdrowotnego i nie zastępują konsultacji z lekarzem. Korzystanie z Serwisu nie tworzy relacji lekarz-pacjent.
- W razie bezpośredniego zagrożenia życia dziecka należy zadzwonić pod numer alarmowy 112 lub 999.
- Formularz kontaktowy i adres e-mail Serwisu nie służą do udzielania porad medycznych dotyczących konkretnego dziecka.
§ 4. Usługi świadczone drogą elektroniczną
- Sprzedawca świadczy w Serwisie nieodpłatnie usługi opisane w ust. 2-7. Odpłatna jest wyłącznie sprzedaż Produktów w Sklepie.
- Dostęp do Treści polega na możliwości przeglądania i wyszukiwania Treści bez logowania. Usługa jest świadczona od wyświetlenia strony Serwisu do jej zamknięcia.
- Konto umożliwia dostęp do części bezpłatnych materiałów z przewodników oraz do Mojej Bazy. Zasady prowadzenia Konta określa § 6.
- Formularz kontaktowy umożliwia wysłanie wiadomości do Sprzedawcy. Umowa o tę usługę zostaje zawarta z chwilą wysłania wiadomości i wygasa z chwilą zakończenia korespondencji.
- Umowa o Newsletter zostaje zawarta z chwilą zapisu, czyli podania adresu e-mail i zaznaczenia zgody, i jest zawierana na czas nieoznaczony.
- Umowa o Listę oczekujących zostaje zawarta z chwilą zapisu i wygasa po wysłaniu powiadomienia o udostępnieniu przewodników. Powiadomienie może zawierać kod rabatowy na zasadach opisanych w § 8 ust. 3.
- Kalkulator jest bezpłatnym narzędziem informacyjnym. Zasady korzystania z Kalkulatora określa odrębny „Regulamin kalkulatora” dostępny przy Kalkulatorze.
- Użytkownik może w każdej chwili, bez podawania przyczyny i bez kosztów, zrezygnować z Newslettera lub Listy oczekujących, klikając link rezygnacji w otrzymanej wiadomości albo pisząc na adres kontakt@bazamalucha.pl. Konsument i Przedsiębiorca na prawach konsumenta mogą też odstąpić od umowy o bezpłatną usługę w terminie 14 dni od jej zawarcia, wysyłając oświadczenie na ten sam adres, także z użyciem wzoru z Załącznika nr 1.
- Sprzedawca może wypowiedzieć umowę o Newsletter z zachowaniem 14-dniowego okresu wypowiedzenia, w szczególności w razie zakończenia wysyłki Newslettera.
- W razie istotnego naruszenia Regulaminu, w szczególności dostarczania treści bezprawnych lub działań zagrażających bezpieczeństwu Serwisu, Sprzedawca może rozwiązać umowę o świadczenie bezpłatnej usługi ze skutkiem natychmiastowym. Przy innych naruszeniach Sprzedawca najpierw wzywa Użytkownika do ich zaprzestania, wyznaczając co najmniej 7-dniowy termin.
§ 5. Wymagania techniczne i bezpieczeństwo
- Do korzystania z Serwisu potrzebne jest urządzenie z dostępem do internetu i aktualna wersja przeglądarki internetowej (np. Chrome, Firefox, Safari, Edge) z włączoną obsługą JavaScript. Do korzystania z Konta, Sklepu, formularza kontaktowego, Newslettera i Listy oczekujących potrzebny jest aktywny adres e-mail.
- Logowanie do Konta i składanie Zamówień wymagają plików cookies niezbędnych, opisanych w Polityce prywatności. Treści i Kalkulator działają bez plików cookies analitycznych i funkcjonalnych, a zgoda na te pliki nie jest warunkiem korzystania z Serwisu.
- Serwis uruchamia w przeglądarce skrypty JavaScript, które obsługują menu i wyszukiwarkę, obliczają wynik Kalkulatora, sprawdzają poprawność formularzy, obsługują Konto i Zamówienie oraz wyświetlają baner cookies. Skrypty analityczne uruchamiają się wyłącznie po wyrażeniu zgody.
- Korzystanie z usług świadczonych drogą elektroniczną wiąże się z typowymi zagrożeniami, takimi jak złośliwe oprogramowanie, próby wyłudzenia danych (phishing), przejęcie hasła czy przechwycenie transmisji w niezabezpieczonej sieci. Sprzedawca zabezpiecza połączenie z Serwisem szyfrowaniem HTTPS z użyciem aktualnego protokołu TLS. Użytkownikowi zaleca się aktualizowanie systemu i przeglądarki, używanie programu antywirusowego oraz silnego hasła. Sprzedawca nigdy nie prosi o podanie hasła ani danych karty płatniczej w wiadomości e-mail.
§ 6. Konto
- Założenie Konta jest bezpłatne i wymaga podania adresu e-mail oraz akceptacji Regulaminu. Na podany adres Sprzedawca wysyła link do ustawienia hasła. Umowa o prowadzenie Konta zostaje zawarta z chwilą założenia Konta, na czas nieoznaczony.
- Zakup Produktu wymaga posiadania Konta. Kupione Produkty są dostępne w Mojej Bazie.
- Użytkownik chroni hasło przed dostępem osób trzecich i nie udostępnia Konta innym osobom.
- Użytkownik może w każdej chwili usunąć Konto, korzystając z odpowiedniej opcji w Koncie albo pisząc na adres kontakt@bazamalucha.pl. Usunięcie Konta kończy umowę o jego prowadzenie i oznacza utratę dostępu do Produktów w Mojej Bazie, także przed upływem okresu dostępu. Przed usunięciem Konta Serwis informuje o tym skutku.
- Sprzedawca może zablokować lub usunąć Konto na zasadach określonych w § 4 ust. 10, w szczególności gdy Użytkownik udostępnia Konto lub Produkty osobom trzecim. Jeżeli naruszenie nie było istotne, Sprzedawca przywraca dostęp do kupionych Produktów po jego ustaniu.
§ 7. Zasady korzystania z Serwisu
- Użytkownik korzysta z Serwisu zgodnie z prawem, dobrymi obyczajami i Regulaminem oraz podaje prawdziwe dane.
- Zakazane jest dostarczanie przez Użytkownika treści o charakterze bezprawnym, w szczególności za pośrednictwem formularzy Serwisu.
- Zakazane jest podejmowanie działań, które mogą zakłócić działanie Serwisu, w tym przesyłanie złośliwego oprogramowania, automatyczne pobieranie Treści lub Produktów oraz próby uzyskania nieuprawnionego dostępu do Serwisu lub cudzych Kont.
§ 8. Produkty i ceny
- Opis Produktu w Sklepie zawiera jego główne cechy, zawartość, Cenę oraz okres dostępu. Do korzystania z Produktów wystarczą wymagania techniczne z § 5 ust. 1. Produkty są udostępniane online w Mojej Bazie przez okres podany w opisie Produktu.
- Ceny są podawane w złotych polskich (PLN) i są cenami końcowymi. Sprzedawca jest zwolniony z podatku VAT, więc VAT nie jest naliczany ani doliczany do Ceny. Cena obejmuje całość opłat za Produkt. Produkty są dostarczane elektronicznie, więc nie ma kosztów dostawy ani innych dodatkowych opłat.
- Sprzedawca może udostępniać kody rabatowe, na przykład osobom zapisanym na Listę oczekujących. Warunki kodu, w tym okres ważności i Produkty, których dotyczy, są podawane razem z kodem. Kod wpisuje się w formularzu Zamówienia, a obniżona Cena jest widoczna w podsumowaniu przed złożeniem Zamówienia.
- Informacje o Produktach w Sklepie stanowią zaproszenie do zawarcia umowy.
§ 9. Zamówienie i zawarcie Umowy
- Zamówienia można składać przez całą dobę, po zalogowaniu do Konta.
- Aby złożyć Zamówienie, Kupujący wybiera Produkt, sprawdza podsumowanie Zamówienia, podaje dane potrzebne do dowodu zakupu, a jeśli chce otrzymać fakturę, zaznacza pole „Chcę fakturę” i podaje dane do faktury. Następnie wybiera metodę płatności, akceptuje Regulamin, zaznacza oświadczenie opisane w § 12 ust. 3 i klika przycisk „Zamawiam i płacę” lub inny o tym samym znaczeniu.
- Do chwili kliknięcia przycisku Kupujący może zmienić wybrany Produkt, dane i metodę płatności albo zrezygnować z Zamówienia.
- Kliknięcie przycisku oznacza złożenie Zamówienia z obowiązkiem zapłaty. Kupujący zostaje przekierowany do bramki płatniczej Paynow.
- Umowa zostaje zawarta z chwilą pozytywnej autoryzacji płatności. Sprzedawca przesyła wtedy na adres e-mail Kupującego potwierdzenie zawarcia Umowy, obejmujące treść Zamówienia, Regulamin oraz potwierdzenie zgody i przyjęcia do wiadomości utraty prawa odstąpienia, o których mowa w § 12 ust. 3. Potwierdzenie jest wysyłane przed udostępnieniem Produktu.
- Jeżeli płatność nie zostanie dokonana w czasie wskazanym w bramce płatniczej albo autoryzacja zostanie odrzucona, Zamówienie zostaje anulowane, a Umowa nie zostaje zawarta. Kupujący może złożyć nowe Zamówienie.
- Umowa wygasa z upływem okresu dostępu podanego w opisie Produktu. Umowa wygasa wcześniej z chwilą usunięcia Konta przez Kupującego (§ 6 ust. 4). Umowa może też zostać rozwiązana przez odstąpienie na zasadach § 12 lub § 13.
§ 10. Płatności
- Cenę płaci się z góry, w całości, za pośrednictwem systemu płatności Paynow.
- Podmiotem świadczącym obsługę płatności online jest mElements S.A.
- W Sklepie dostępne są płatności BLIK, szybki przelew internetowy oraz płatność kartą płatniczą. Akceptowane są karty Visa, Visa Electron, Mastercard, MasterCard Electronic i Maestro. Aktualna lista metod jest widoczna w bramce płatniczej.
- Płatności należy dokonać niezwłocznie po złożeniu Zamówienia, w czasie wskazanym w bramce płatniczej.
- Czas realizacji zamówienia liczony jest od momentu pozytywnej autoryzacji płatności.
§ 11. Dostarczenie Produktu i dowód zakupu
- Produkt jest dostarczany wyłącznie drogą elektroniczną przez udostępnienie go w Mojej Bazie. Sprzedawca nie wysyła przesyłek fizycznych. Produkty są przygotowane w języku polskim.
- Sprzedawca udostępnia Produkt niezwłocznie po pozytywnej autoryzacji płatności i wysłaniu potwierdzenia, o którym mowa w § 9 ust. 5, nie później niż w ciągu 2 Dni roboczych, i informuje o tym Kupującego e-mailem.
- Sprzedawca przesyła Kupującemu e-mailem dowód zakupu w formie elektronicznej. Kupujący wyraża zgodę na otrzymywanie dowodów zakupu i faktur w formie elektronicznej.
- Na żądanie Kupującego Sprzedawca wystawia fakturę bez VAT. Żądanie można zgłosić w Zamówieniu, zaznaczając pole „Chcę fakturę”, albo później e-mailem, w terminie przewidzianym w przepisach podatkowych.
§ 12. Prawo odstąpienia od Umowy
- Konsument i Przedsiębiorca na prawach konsumenta mogą odstąpić od Umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia, bez podawania przyczyny i bez kosztów, z zastrzeżeniem ust. 4.
- Oświadczenie o odstąpieniu można wysłać e-mailem na adres kontakt@bazamalucha.pl albo pisemnie na adres z § 1 ust. 2. Można skorzystać ze wzoru stanowiącego Załącznik nr 1, ale nie jest to obowiązkowe. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. Sprzedawca niezwłocznie potwierdza e-mailem otrzymanie oświadczenia.
- Produkty są udostępniane od razu po zapłacie. Dlatego w formularzu Zamówienia Kupujący zaznacza oświadczenie o treści „Żądam rozpoczęcia dostarczania treści cyfrowej przed upływem terminu do odstąpienia od umowy i przyjmuję do wiadomości, że z chwilą rozpoczęcia dostarczania tracę prawo odstąpienia od umowy”. Zaznaczenie tego oświadczenia jest warunkiem złożenia Zamówienia, a pole nie jest zaznaczone domyślnie.
- Zgodnie z art. 38 ust. 1 pkt 13 Ustawy o prawach konsumenta prawo odstąpienia wygasa z chwilą rozpoczęcia dostarczania Produktu, czyli udostępnienia go w Mojej Bazie, jeżeli Kupujący złożył oświadczenie z ust. 3, a Sprzedawca przesłał potwierdzenie, o którym mowa w § 9 ust. 5.
- Jeżeli prawo odstąpienia nie wygasło, Sprzedawca zwraca wszystkie otrzymane płatności niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od otrzymania oświadczenia o odstąpieniu. Zwrot następuje tą samą metodą płatności, której użył Kupujący, a przy płatności kartą na kartę płatniczą, chyba że Kupujący wyraźnie zgodził się na inny sposób zwrotu, który nie wiąże się dla niego z kosztami. Po odstąpieniu dostęp do Produktu zostaje wyłączony.
- Sprzedawca odmawia zwrotu płatności, jeżeli prawo odstąpienia wygasło zgodnie z ust. 4 albo oświadczenie wysłano po upływie terminu z ust. 1. Nie ogranicza to uprawnień z § 13.
- Odstąpienie od umów o usługi bezpłatne opisuje § 4 ust. 8.
§ 13. Reklamacje
- Sprzedawca odpowiada wobec Konsumenta i Przedsiębiorcy na prawach konsumenta za zgodność Produktu z Umową na zasadach rozdziału 5b Ustawy o prawach konsumenta. Sprzedawca odpowiada za brak zgodności, który istniał w chwili dostarczenia i ujawnił się w ciągu 2 lat od tej chwili, a jeśli okres dostępu do Produktu jest dłuższy niż 2 lata, także za brak zgodności, który wystąpił lub ujawnił się w okresie dostępu.
- Jeżeli Produkt jest niezgodny z Umową, Kupujący może żądać doprowadzenia go do zgodności z Umową. Kupujący może złożyć oświadczenie o obniżeniu Ceny albo o odstąpieniu od Umowy w przypadkach określonych w art. 43m Ustawy o prawach konsumenta, w szczególności gdy doprowadzenie do zgodności jest niemożliwe, Sprzedawca nie zrobił tego w rozsądnym czasie albo brak zgodności występuje nadal. Odstąpienie nie przysługuje, jeżeli brak zgodności jest nieistotny.
- Reklamację można złożyć e-mailem na adres kontakt@bazamalucha.pl albo pisemnie na adres z § 1 ust. 2, przez cały okres odpowiedzialności opisany w ust. 1.
- Reklamacja powinna zawierać imię i nazwisko lub adres e-mail powiązany z Kontem, numer Zamówienia lub nazwę Produktu, opis problemu i datę jego wystąpienia oraz żądanie Kupującego. Brak tych informacji nie powoduje odrzucenia reklamacji. Sprzedawca może wtedy poprosić o ich uzupełnienie.
- Sprzedawca odpowiada na reklamację w terminie 14 dni od jej otrzymania, e-mailem lub pisemnie. Jeżeli Sprzedawca nie odpowie w tym terminie, uważa się, że uznał reklamację Konsumenta za uzasadnioną.
- Zwrot należności po obniżeniu Ceny lub odstąpieniu od Umowy następuje niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od otrzymania oświadczenia, tą samą metodą płatności, a przy płatności kartą na kartę płatniczą.
- Reklamacje dotyczące usług bezpłatnych i działania Serwisu składa się i rozpatruje w sposób opisany w ust. 3-5.
- Wobec Kupujących, którzy nie są Konsumentami ani Przedsiębiorcami na prawach konsumenta, odpowiedzialność Sprzedawcy z tytułu niezgodności Produktu z Umową jest wyłączona w zakresie dopuszczalnym przez prawo.
§ 14. Prawa autorskie
- Treści, Produkty, logo, grafiki i układ Serwisu są chronione prawem autorskim i przysługują Sprzedawcy lub podmiotom, które udzieliły mu licencji.
- Zawarcie Umowy daje Kupującemu niewyłączne i nieprzenoszalne prawo do korzystania z Produktu na własny użytek osobisty przez okres dostępu. Udostępnianie Konta, kopiowanie i rozpowszechnianie Produktów lub Treści bez zgody Sprzedawcy jest zakazane.
- Postanowienia ust. 1 i 2 nie ograniczają dozwolonego użytku, prawa cytatu ani innych wyjątków przewidzianych w przepisach prawa.
§ 15. Pozasądowe rozwiązywanie sporów
- Konsument może skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń. Może w szczególności zwrócić się o pomoc do miejskiego lub powiatowego rzecznika konsumentów, złożyć wniosek o mediację do wojewódzkiego inspektora Inspekcji Handlowej albo wniosek o rozpatrzenie sprawy przez stały polubowny sąd konsumencki przy wojewódzkim inspektoracie Inspekcji Handlowej.
- Skorzystanie z tych sposobów jest dobrowolne. Informacje o nich są dostępne na stronie uokik.gov.pl oraz na stronach rzeczników konsumentów i inspektoratów Inspekcji Handlowej.
§ 16. Dane osobowe
Administratorem danych osobowych Użytkowników jest Sprzedawca. Zasady przetwarzania danych osobowych i korzystania z plików cookies określa Polityka prywatności i plików cookies dostępna w Serwisie.
§ 17. Postanowienia końcowe
- Umowy są zawierane w języku polskim. Do Umów i Regulaminu stosuje się prawo polskie. Wybór prawa nie pozbawia Konsumenta ochrony, jaką zapewniają mu bezwzględnie obowiązujące przepisy państwa jego zwykłego pobytu.
- Spory z Konsumentami rozstrzyga sąd właściwy według przepisów ogólnych. Spory z Kupującymi, którzy nie są Konsumentami ani Przedsiębiorcami na prawach konsumenta, rozstrzyga sąd właściwy dla miejsca wykonywania działalności przez Sprzedawcę.
- Sprzedawca może zmienić Regulamin wyłącznie z ważnych przyczyn, którymi są zmiana przepisów prawa, orzeczenie sądu lub decyzja organu, zmiana metod płatności, zmiana sposobu świadczenia usług z przyczyn technicznych, wprowadzenie nowej usługi lub wycofanie istniejącej, zmiana danych Sprzedawcy oraz usunięcie omyłek pisarskich.
- O zmianie Regulaminu Sprzedawca informuje w Serwisie oraz e-mailem osoby posiadające Konto lub zapisane do Newslettera, co najmniej 14 dni przed wejściem zmian w życie. Użytkownik, który nie akceptuje zmian, może przed ich wejściem w życie bez kosztów zrezygnować z usługi lub usunąć Konto. Do Umów zawartych przed zmianą stosuje się Regulamin w brzmieniu z dnia zawarcia Umowy.
- Regulamin obowiązuje od dnia 6 listopada 2026 r. na czas nieoznaczony.
Załącznik nr 1. Wzór formularza odstąpienia od umowy
Ten formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy.
Adresat - Patrycja Sapun, Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska Patrycja Sapun, ul. Boya-Żeleńskiego 6, 68-200 Żary, e-mail kontakt@bazamalucha.pl.
Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy o dostarczenie następującej treści cyfrowej(*) / o świadczenie następującej usługi(*).
Formularz zawiera dane wymienione poniżej.
- Nazwa Produktu lub usługi ……………………
- Numer Zamówienia i data zawarcia umowy ……………………
- Imię i nazwisko konsumenta(-ów) ……………………
- Adres e-mail powiązany z Kontem lub adres konsumenta(-ów) ……………………
- Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej) ……………………
- Data ……………………
(*) Niepotrzebne skreślić.